quinta-feira, 18 de novembro de 2010
Restabelecimento da fertilidade conjugal
- Miomas uterinos utilizando mais sofisticadas e adequadas técnicas.
- Endometriose:doença que mais causa dor pélvica e compromete a fertilidade feminina.
- Vídeo-laparoscopia: para terapia de cistos ovarianos, doença pélvica crônica, aderências, obstruções tubárias, endometriose pélvica, gravidez ectópica.
- Vídeo-histeroscopia: endoscopia do útero que serve para diagnosticar e tratar doenças como pólipos uterinos, miomas submucosos, septo intra-uterino, hiperplasia glandular, sangramento uterino anormal, cicatrizes uterinas (sinéquias) pós-curetagem, retirada de DIU, restos de aborto, avaliação da cavidade uterina antes de realizar-se fertilização in vitro, avaliação do útero pós-tratamento cirúrgico.
- Doenças auto-imunes: são doenças genéticas em que o sistema imunológico da própria pessoa ataca o seu organismo. Nestes casos as secreções uterinas contêm um excesso de anticorpos que pode impedir a implantação do pré-embrião.
- Doenças endócrinas: falta de ovulação, hiperprolactinemia, doenças tiroidianas, excesso de hormônios masculinos, síndrome dos ovários policísticos, menopausa precoce.
- Abortamentos recorrentes: várias causas podem ser responsáveis: congênitas, enéticas, infecciosas, doença da coagulação, doenças auto-imunes, úteros mal formados.
- Trombofilias: são doenças que promovem alteração na coagulação sanguínea e resulta em maior risco de trombose. O sucesso gestacional depende de correto diagnóstico e tratamento.
- Diagnóstico do fator masculino: obtido por exame físico especializado e espermograma.
- Tratamento da infertilidade conjugal através das técnicas de reprodução assistida.
REPRODUÇÃO HUMANA ARTIFICIAL
Frente à impossibilidade de restabelecimento da fertilidade conjugal, realizam-se as técnicas de reprodução humana artificial.
- Menor complexidade: Inseminação intra-uterina: consiste na colocação do sêmen preparado dentro do útero da mulher, cuja ovulação foi premeditadamente induzida.
- Maior complexidade: Fertilização invitro e/ou injeção intracitoplasmática de espermatozóide. Neste caso, a fertilização é realizada extra-corporeamente e os pré-embriões são transferidos para o útero.
PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE
As mulheres que pretendem postergar a maternidade para depois dos 35 anos, podem hiperestimular a ovulação e armazenar seus óvulos até o momento em que desejar gestar.
É sabido que óvulos mais idosos são de menor qualidade e, mesmo com ciclos menstruais e dosagens hormonais normais, diminuem a chance espontânea de gravidez, aumentam a taxa de abortamento espontâneo e de mau formações congênitas.
Os homens e mulheres que necessitem de quimioterapia também devem ser aconselhados a guardarem seus gametas em bancos de congelamento.
É sabido que óvulos mais idosos são de menor qualidade e, mesmo com ciclos menstruais e dosagens hormonais normais, diminuem a chance espontânea de gravidez, aumentam a taxa de abortamento espontâneo e de mau formações congênitas.
Os homens e mulheres que necessitem de quimioterapia também devem ser aconselhados a guardarem seus gametas em bancos de congelamento.
HORMONIOTERAPIA
Consistem no tratamento com hormônios pelas mais diversas causas:
-Contracepção;
-Puberdade precoce;
-Controle de miomas, endometriose e adenomiose;
-Aumento da libido controle da TPM;
-Diminuição da cefaléia pré-menstrual e dor mamária;
-Diminuição de cólicas menstruais;
-Terapia hormonal da menopausa;
-Síndrome dos ovários policísticos;
-Preservação da Fertilidade;
A maioria dos casos de hormonioterapia devem ser feito pela forma subdérmica para proteção hepática.
-Contracepção;
-Puberdade precoce;
-Controle de miomas, endometriose e adenomiose;
-Aumento da libido controle da TPM;
-Diminuição da cefaléia pré-menstrual e dor mamária;
-Diminuição de cólicas menstruais;
-Terapia hormonal da menopausa;
-Síndrome dos ovários policísticos;
-Preservação da Fertilidade;
A maioria dos casos de hormonioterapia devem ser feito pela forma subdérmica para proteção hepática.
segunda-feira, 15 de novembro de 2010
Infertilidade secundária x idade
Em alguns casos, a infertilidade secundária surge em razão do envelhecimento. Com a idade, a capacidade da mulher de conceber um bebê decresce. “A fertilidade feminina começa a declinar a partir da metade da terceira década de vida, quando os ovários liberam menos óvulos e a qualidade deles vai declinando. Os óvulos envelhecem a cada ano que passa, mais rapidamente do que a mulher. Assim, uma mulher que tenha tido seu primeiro filho por volta dos 34 anos estará muito menos fértil aos 39 anos, quando ela ainda se julga apta a conceber um segundo bebê”, explica o Joji Ueno, responsável do setor de vídeo-histeroscopia ambulatorial do Hospital Sírio Libanês. “A idade também aumenta a chance da mulher desenvolver endometriose e outras desordens que interferem no sucesso da concepção e da gravidez. O risco de abortos espontâneos também aumenta com a idade: a taxa de aborto natural está em torno de 10% para mulheres nos seus 20 anos, 20% para mulheres com idade entre 35 e 39 anos, e cerca de 50% para mulheres com idade entre 40 e 44 anos”, alerta o médico. A fertilidade masculina também diminui com a idade. Na medida em que envelhecem, os homens produzem espermatozóides em menor quantidade e com menos motilidade. Homens em idade mais avançada podem também apresentar problemas para manter a ereção.
quarta-feira, 3 de novembro de 2010
Causas da Esterilidade
A esterilidade é uma incapacidade temporária ou definitiva de um casal em conceber após um ano de relações sexuais sem controle contraceptivo voluntário. Para incluir-se um casal num protocolo de cuidados da esterilidade, tal casal deve ter tido uma exposição adequada à gravidez durante um ano.
A esterilidade primária se dá quando o casal não conseguiu uma gravidez e a esterilidade secundária ocorre quando o casal tem antecedentes de uma ou várias gestações, sendo que após um ano de exposição não conseguem conceber. A esterilidade primária significa nunca ter havido concepção. Para os anglo-saxões esta situação recebe o nome de infertilidade primária. Caso exista o antecedente de uma gravidez, a esterilidade será secundária e corresponderá ao término da infertilidade secundária na denominação anglo-saxã.
Talvez o estudo mais completo das causas desta patologia seja o que foi realizado pela OMS na década de 80, em 33 centros de 25 países diferentes (desenvolvidos e em desenvolvimento), abrangendo 5.800 casais inférteis. Chegaram a várias conclusões, algumas das quais são citadas a seguir.
Dentre os fatores avaliados no estudo do casal infértil inclui-se:
a) Na mulher:
1. Fator cervical
2. Fator uterino corporal
3. Fator tubo-peritoneal
4. Fator ovariano (endócrino)
b) No homem:
5. Fator masculino
c) Em ambos:
6. Fatores associados ao coito
1 - Fator Cervical
Investiga mudanças anatômicas e de posição do cérvix, as características do muco, a permeabilidade à passagem do esperma e alterações do mecanismo de migração espermática. Avalia-se mediante exame ginecológico, estudo do muco cervical e provas funcionais "in vivo" (pós-coito ou de Sims Huhner) ou "in vitro" (Kremer ou prova de muco-sêmem). O estudo de muco cervical (cristalização, consistência, etc) é efetuado antes ou durante a ovulação.
O teste pós-coito avalia as modificações que ocorrem no contato do sêmem com o muco cervical e o grau de penetrabilidade do espermatozóide.
2 - Fator Uterino Corporal
O útero é fundamental para a reprodução porque deste órgão dependem o transporte espermático, a implantação do feto, seu desenvolvimento e o parto. O espermatozóide avança tanto pela sua mobilidade intrínseca quanto pelo impulso que obtém das contrações uterinas, que obedecem ao orgasmo e às prostaglandinas presentes no líquido seminal e que são absorvidos a partir da vagina. O líquido seminal, em contato com o endométrio, sofre mudanças que favorecem e o habilitam para a fecundação e o trânsito para o oviduto.
A implantação não ocorre se não houver um endométrio preparado pelos estrógenos e pela progesterona até um certo grau de maturação que permita a nidação. A presença de alterações anatômicas uterinas pode ser causa de aborto repetido ou esterilidade.
O fator uterino-corporal é estudado mediante o exame ginecológico, histerometria, biópsia de endométrio, ecografia, histerografia, histerossonografia, laparoscopia e histeroscopia.
3 - Fator Tubo-Peritoneal
O papel do oviduto não se resume ao de um simples local de trânsito para o óvulo e espermatozóide. Sua participação no transporte dos gametas é ativa, da mesma forma que na nutrição e desenvolvimento do embrião nos primeiros dias.
Uma análise avaliaria desde o espaço tubo-ovárico, a trompa, a passagem, a mobilidade das fimbrias, o pavilhão e a trompa, investigando também alterações que dificultem a capacidade de ovulação.
Pode-se realizar esta exploração por meio de radiologia (histerosalpingografia com contraste) ou cirurgia. A laparoscopia tem mostrado-se o método mais seguro para avaliar a anatomia do oviduto, permitindo-nos observar diretamente o fluxo de azul de metileno pela cavidade peritoneal logo em seguida após ser injetado pelo orifício cervical (laparoscopia e cromotubação). Ainda que a histerosalpingografia mostre a luz das trompas, não existe método que avalie as condições da mucosa tubária. Os procedimentos são complementares e seqüenciais na análise do oviduto e do espaço tudo-ovárico.
A endometriose e as aderências peri-tubáricas só podem ser diagnosticadas pela endoscopia. A histerossonografia é um novo aporte ao estudo da permeabilidade tubária.
O estudo da OMS demonstrou que os diagnósticos relacionados com infecção e oclusão tubária bilateral eram fatores realmente importantes entre as pacientes com infertilidade no mundo inteiro. Em até 64% das pacientes africanas e 28 a 35% das pacientes de outras regiões do mundo a infertilidade pode ser atribuída a uma história de infecção prévia como doença inflamatória pélvica (DIP), doença sexualmente transmissível e complicações infecciosas no aborto, gravidez ou parto normal.
Anteriormente, Westrom, na Suécia, havia descoberto que a infertilidade, depois de uma DIP, desenvolvia-se em 6 a 60% das pacientes de acordo com a gravidade da infecção, o número de infecções e a idade no momento da infecção inicial. Os estudos subseqüentes contribuíram de maneira crescente e contínua no aumento da importância da infecção como causa de infertilidade. Segundo Cates et Alli, do CDC dos Estados Unidos, diante de um único episódio de DIP, cerca de 12% das pacientes apresentará infertilidade, após 2 episódios, 25% será infértil e depois de 3 ou mais episódios, mais de 50% apresentará este problema.
A infecção pélvica não está relacionada apenas com a infertilidade. Também há relação com a gravidez ectópica, relação esta que tem sido provada concludentemente cada vez mais. As lesões como aderências pélvicas ou sub-oclusão tubária podem permitir a fecundação, mas impedem o progresso do embrião pela cavidade uterina ficando este preso no oviduto.
É importante estudar a relação existente entre a infecção pélvica, a gravidez ectópica e a infertilidade, uma vez que a OMS estima que a taxa de infertilidade é de 50% para as pacientes depois da gravidez ectópica e 10% destas pacientes após apresentarem este quadro voltaram a apresentá-lo posteriormente.
O lamentável neste fato é que a esterilidade de origem infecciosa é totalmente passível de prevenção.
4 - Fator Endócrino Ovariano
30% das mulheres estéreis apresentam transtornos na ovulação. Estas alterações constituem um quadro complexo que foi classificado pela OMS (Organização Mundial de Saúde) da seguinte maneira:
Grupo I. Falha do eixo hipotálamo-hipófise, pacientes com amenorréia e baixa produção de estrógenos, com valores de FSH e prolactina normais ou baixos e sem lesões evidentes na área do hipotálamo-hipófise.
Grupo II. Alteração hipotálamo-hipófise em pacientes com diversos transtornos do ciclo ovário que incluem insuficiência lútea, falta de ovulação e amenorréia com baixa produção de estrógenos e FSH normal ou baixa.
Grupo III. Paciente com falha ovariana primária ou secundária.
Grupo IV. Pacientes nas quais não se consegue induzir desenvolvimento endometrial mediante a administração de estrógenos e progesterona.
Grupo V. Pacientes com hiperprolactinemia e evidência de lesão na área do hipotálamo-hipófise comprometendo a função de órgãos adjacentes.
Grupo VI. Pacientes com hiperprolactinemia sem lesão evidente na área do hipotálamo-hipófise.
Grupo VII. Mulheres com amenorréia e lesão evidente na área do hipotálamo-hipófise e valores normais ou baixos de gonadotrofinas, prolactina e estrógenos.
Recentemente, investigou-se a importância do período da foliculogênese para o desenvolvimento do corpo lúteo assim como o papel dos andrógenos no processo de atresia do mesmo. Ainda não foi possível estudar o interior do folículo nem a seqüência de mudanças hormonais devido ao fato de que a avaliação do fator ovariano é realizada de acordo com a presença ou não de ovulação e a formação de um corpo lúteo com tempo normal de secreção e níveis hormonais adequados.
Os únicos parâmetros seguros para a ovulação são a gravidez ou a recuperação do óvulo no oviduto.
Os métodos em uso atualmente são indiretos e muitos deles perderam bastante da antiga confiabilidade devido à incorporação das ultra-sonografias e das modernas técnicas de determinação hormonal, por meio de radio-imunoanálise, muito mais exatas e seguras.
São elas:
O gráfico de temperatura basal (curva bifásica);
A observação do muco cervical (aumento da quantidade, consistência, cristalização anterior à ovulação com decréscimo destes parâmetros após a liberação ovular);
Biópsia de endométrio (com modificações secretoras para a fase lútea):
Determinações de laboratório: LH com pico máximo na metade do ciclo e ovulação 24 horas após; progesterona plasmática com valores de 3ng/ml no dia 22-24 do ciclo, como indicadores de ovulação. Observação direta através de laparoscopia.
5 - Factor Masculino
Avalia a capacidade de fertilização masculina e seu grau de normalidade. Inclui, além do histórico e do exame andrológico, testes de laboratório e análise de sêmem.
O espermograma informa sobre o volume ejaculado, contagem espermática, mobilidade, morfologia, quantificação de células redondas, bioquímica do plasma seminal e presença ou ausência de processos infecciosos.
A coleta é feita diretamente num frasco de boca larga por meio de masturbação após período de abstinência de 2 ou 3 dias. O material deve ser observado num prazo de duas horas após a coleta.
Outros exames complementares incluem bacteriologia, cultura, imunologia, estudo genético, radiologia das vias espermáticas e biópsia testicular.
6 - Fatores Relacionados ao Coito
Investiga a dinâmica da relação sexual no tocante à técnica de copulação correta e ao depósito de sêmem na cavidade do colo uterino. Exige do homem um desenvolvimento normal do pênis, ereção adequada e ejaculação na vagina oportunamente. Na mulher são necessários um aparelho genital harmonicamente desenvolvido, relaxamento e capacidade de recepção durante o coito.
Este fator é estudado através de interrogatório, exame clínico-ginecológico e teste de inseminação pós-coito que revelaria espermatozóides na cavidade vaginal.
6. Fatores associados ao coito
1 - Fator Cervical
Investiga mudanças anatômicas e de posição do cérvix, as características do muco, a permeabilidade à passagem do esperma e alterações do mecanismo de migração espermática. Avalia-se mediante exame ginecológico, estudo do muco cervical e provas funcionais "in vivo" (pós-coito ou de Sims Huhner) ou "in vitro" (Kremer ou prova de muco-sêmem). O estudo de muco cervical (cristalização, consistência, etc) é efetuado antes ou durante a ovulação.
O teste pós-coito avalia as modificações que ocorrem no contato do sêmem com o muco cervical e o grau de penetrabilidade do espermatozóide.
2 - Fator Uterino Corporal
O útero é fundamental para a reprodução porque deste órgão dependem o transporte espermático, a implantação do feto, seu desenvolvimento e o parto. O espermatozóide avança tanto pela sua mobilidade intrínseca quanto pelo impulso que obtém das contrações uterinas, que obedecem ao orgasmo e às prostaglandinas presentes no líquido seminal e que são absorvidos a partir da vagina. O líquido seminal, em contato com o endométrio, sofre mudanças que favorecem e o habilitam para a fecundação e o trânsito para o oviduto.
A implantação não ocorre se não houver um endométrio preparado pelos estrógenos e pela progesterona até um certo grau de maturação que permita a nidação. A presença de alterações anatômicas uterinas pode ser causa de aborto repetido ou esterilidade.
O fator uterino-corporal é estudado mediante o exame ginecológico, histerometria, biópsia de endométrio, ecografia, histerografia, histerossonografia, laparoscopia e histeroscopia.
3 - Fator Tubo-Peritoneal
O papel do oviduto não se resume ao de um simples local de trânsito para o óvulo e espermatozóide. Sua participação no transporte dos gametas é ativa, da mesma forma que na nutrição e desenvolvimento do embrião nos primeiros dias.
Uma análise avaliaria desde o espaço tubo-ovárico, a trompa, a passagem, a mobilidade das fimbrias, o pavilhão e a trompa, investigando também alterações que dificultem a capacidade de ovulação.
Pode-se realizar esta exploração por meio de radiologia (histerosalpingografia com contraste) ou cirurgia. A laparoscopia tem mostrado-se o método mais seguro para avaliar a anatomia do oviduto, permitindo-nos observar diretamente o fluxo de azul de metileno pela cavidade peritoneal logo em seguida após ser injetado pelo orifício cervical (laparoscopia e cromotubação). Ainda que a histerosalpingografia mostre a luz das trompas, não existe método que avalie as condições da mucosa tubária. Os procedimentos são complementares e seqüenciais na análise do oviduto e do espaço tudo-ovárico.
A endometriose e as aderências peri-tubáricas só podem ser diagnosticadas pela endoscopia. A histerossonografia é um novo aporte ao estudo da permeabilidade tubária.
O estudo da OMS demonstrou que os diagnósticos relacionados com infecção e oclusão tubária bilateral eram fatores realmente importantes entre as pacientes com infertilidade no mundo inteiro. Em até 64% das pacientes africanas e 28 a 35% das pacientes de outras regiões do mundo a infertilidade pode ser atribuída a uma história de infecção prévia como doença inflamatória pélvica (DIP), doença sexualmente transmissível e complicações infecciosas no aborto, gravidez ou parto normal.
Anteriormente, Westrom, na Suécia, havia descoberto que a infertilidade, depois de uma DIP, desenvolvia-se em 6 a 60% das pacientes de acordo com a gravidade da infecção, o número de infecções e a idade no momento da infecção inicial. Os estudos subseqüentes contribuíram de maneira crescente e contínua no aumento da importância da infecção como causa de infertilidade. Segundo Cates et Alli, do CDC dos Estados Unidos, diante de um único episódio de DIP, cerca de 12% das pacientes apresentará infertilidade, após 2 episódios, 25% será infértil e depois de 3 ou mais episódios, mais de 50% apresentará este problema.
A infecção pélvica não está relacionada apenas com a infertilidade. Também há relação com a gravidez ectópica, relação esta que tem sido provada concludentemente cada vez mais. As lesões como aderências pélvicas ou sub-oclusão tubária podem permitir a fecundação, mas impedem o progresso do embrião pela cavidade uterina ficando este preso no oviduto.
É importante estudar a relação existente entre a infecção pélvica, a gravidez ectópica e a infertilidade, uma vez que a OMS estima que a taxa de infertilidade é de 50% para as pacientes depois da gravidez ectópica e 10% destas pacientes após apresentarem este quadro voltaram a apresentá-lo posteriormente.
O lamentável neste fato é que a esterilidade de origem infecciosa é totalmente passível de prevenção.
4 - Fator Endócrino Ovariano
30% das mulheres estéreis apresentam transtornos na ovulação. Estas alterações constituem um quadro complexo que foi classificado pela OMS (Organização Mundial de Saúde) da seguinte maneira:
Grupo I. Falha do eixo hipotálamo-hipófise, pacientes com amenorréia e baixa produção de estrógenos, com valores de FSH e prolactina normais ou baixos e sem lesões evidentes na área do hipotálamo-hipófise.
Grupo II. Alteração hipotálamo-hipófise em pacientes com diversos transtornos do ciclo ovário que incluem insuficiência lútea, falta de ovulação e amenorréia com baixa produção de estrógenos e FSH normal ou baixa.
Grupo III. Paciente com falha ovariana primária ou secundária.
Grupo IV. Pacientes nas quais não se consegue induzir desenvolvimento endometrial mediante a administração de estrógenos e progesterona.
Grupo V. Pacientes com hiperprolactinemia e evidência de lesão na área do hipotálamo-hipófise comprometendo a função de órgãos adjacentes.
Grupo VI. Pacientes com hiperprolactinemia sem lesão evidente na área do hipotálamo-hipófise.
Grupo VII. Mulheres com amenorréia e lesão evidente na área do hipotálamo-hipófise e valores normais ou baixos de gonadotrofinas, prolactina e estrógenos.
Recentemente, investigou-se a importância do período da foliculogênese para o desenvolvimento do corpo lúteo assim como o papel dos andrógenos no processo de atresia do mesmo. Ainda não foi possível estudar o interior do folículo nem a seqüência de mudanças hormonais devido ao fato de que a avaliação do fator ovariano é realizada de acordo com a presença ou não de ovulação e a formação de um corpo lúteo com tempo normal de secreção e níveis hormonais adequados.
Os únicos parâmetros seguros para a ovulação são a gravidez ou a recuperação do óvulo no oviduto.
Os métodos em uso atualmente são indiretos e muitos deles perderam bastante da antiga confiabilidade devido à incorporação das ultra-sonografias e das modernas técnicas de determinação hormonal, por meio de radio-imunoanálise, muito mais exatas e seguras.
São elas:
O gráfico de temperatura basal (curva bifásica);
A observação do muco cervical (aumento da quantidade, consistência, cristalização anterior à ovulação com decréscimo destes parâmetros após a liberação ovular);
Biópsia de endométrio (com modificações secretoras para a fase lútea):
Determinações de laboratório: LH com pico máximo na metade do ciclo e ovulação 24 horas após; progesterona plasmática com valores de 3ng/ml no dia 22-24 do ciclo, como indicadores de ovulação. Observação direta através de laparoscopia.
5 - Factor Masculino
Avalia a capacidade de fertilização masculina e seu grau de normalidade. Inclui, além do histórico e do exame andrológico, testes de laboratório e análise de sêmem.
O espermograma informa sobre o volume ejaculado, contagem espermática, mobilidade, morfologia, quantificação de células redondas, bioquímica do plasma seminal e presença ou ausência de processos infecciosos.
A coleta é feita diretamente num frasco de boca larga por meio de masturbação após período de abstinência de 2 ou 3 dias. O material deve ser observado num prazo de duas horas após a coleta.
Outros exames complementares incluem bacteriologia, cultura, imunologia, estudo genético, radiologia das vias espermáticas e biópsia testicular.
6 - Fatores Relacionados ao Coito
Investiga a dinâmica da relação sexual no tocante à técnica de copulação correta e ao depósito de sêmem na cavidade do colo uterino. Exige do homem um desenvolvimento normal do pênis, ereção adequada e ejaculação na vagina oportunamente. Na mulher são necessários um aparelho genital harmonicamente desenvolvido, relaxamento e capacidade de recepção durante o coito.
Este fator é estudado através de interrogatório, exame clínico-ginecológico e teste de inseminação pós-coito que revelaria espermatozóides na cavidade vaginal.
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